Програма реабілітації після операції на передній хрестоподібній зв’язці

Попередження. Ця програма застосовна лише для пацієнтів, які перебувають під постійним контролем спеціаліста.

Щороку мільйонам пацієнтів у всьому світі виконують реконструкцію пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки. Хірургічна техніка пластики передньої хрестоподібної зв’язки в більшості випадків є стандартною процедурою. За наявності належного технічного оснащення, достатньої кваліфікації та сумлінності хірурга виконання такої операції не становить великої проблеми. Однак операція є лише одним із «трьох китів», які забезпечують добрий результат усього процесу відновлення після розриву передньої хрестоподібної зв’язки. Два інших — підготовка до операції та післяопераційна реабілітація.

Одним із важливих етапів відновлення після ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки є передопераційний період.

Одним із ускладнень оперативного лікування розривів передньої хрестоподібної зв’язки є обмеження обсягу рухів (контрактури) суглоба, особливо розгинання. Втрата розгинання призводить до гіпотрофії чотириголового м’яза стегна та постійного болю в передньому відділі колінного суглоба. Наукові дослідження показали, що розвиток таких ускладнень значною мірою залежить від передопераційного стану колінного суглоба. Найвищий ризик розвитку таких ускладнень виникає, якщо операція проводиться на запаленому колінному суглобі.

Важливі не строки після отримання травми, а стан колінного суглоба на момент операції.

Тому для правильної підготовки до операції необхідно виконати такі кроки.

Знерухомлення коліна (іммобілізація)

Після отримання травми необхідно одягнути іммобілізатор (брейс) на колінний суглоб. Навантаження на ногу слід обмежити. Це досягається за допомогою милиць. Наступати на ногу потрібно з таким зусиллям, яке не викликає болю.

Протизапальне лікування

Для зменшення болю та набряку слід застосовувати холодові компреси на ділянку колінного суглоба на 10–15 хвилин 4 рази на день. Із «підручних» засобів можна використати пакет із замороженими фруктами або овочами, куплений у супермаркеті.

Із медикаментів показане застосування протизапальних засобів, наприклад Аркоксія 90 мг 1 раз на добу, за відсутності протипоказань до прийому цих препаратів (дивіться витяги з інструкції, наведені нижче). При прийомі інших протизапальних препаратів необхідно ознайомитися з інструкцією.

Відновлення обсягу рухів у суглобі

Ці вправи необхідно виконувати безпосередньо після травми, якщо дозволяє загальне самопочуття.

Пасивне розгинання колінного суглоба.

Сядьте на стілець або в крісло, п’ятку ушкодженої ноги покладіть на край стільця або крісла навпроти.

Розслабте м’язи ноги.

Дозвольте коліну провиснути під власною вагою до максимально можливого розгинання. Необхідно стежити, щоб коліно не перерозгиналося.

Альтернативно можна виконувати:

Розслабте м’язи ноги.

Дозвольте коліну провиснути під власною вагою до максимально можливого розгинання. Необхідно стежити, щоб коліно не перерозгиналося.

Провисання коліна на валику.

Розгинання в коліні на краю ліжка лежачи на животі.

Розгинання коліна лежачи на животі.

Пасивне згинання в коліні.

Сядьте на високий стілець або на ліжко. Розслабте м’язи ноги. Дозвольте коліну зігнутися під власною вагою.

Згинання коліна під власною вагою.

Ковзання по стіні (ковзання по поверхні стіни)

Ляжте на спину. Поставте стопу ушкодженої ноги на стіну перед собою. Зігніть коліно, ковзаючи стопою по стіні.

Додайте тиск здоровою ногою для посилення згинання

Ковзання стопи по горизонтальній поверхні

Згинайте ногу в коліні, ковзаючи п’яткою по поверхні (підлога або ліжко). Досягнувши максимально можливого згинання, утримайте положення 5 секунд.

Ковзаючи п’яткою по поверхні, розігніть ногу в коліні до максимально можливого положення, утримайте 5 секунд.

Згинайте ногу в коліні, як описано у вправі. Досягнувши максимального згинання, візьміть рукою гомілку та додатково зігніть коліно. Утримайте 5 секунд.

Допомога рукою для збільшення згинання в коліні.

Критерії достатньої підготовки до операції

• Повний контроль болю (відсутність болю в спокої та в межах дозволених навантажень).
• Відновлення м’язового контролю над ногою (здатність виконувати рекомендовані вправи в рекомендованому обсязі).
• Відсутність значного набряку.
• Відновлення повного розгинання та згинання в межах 120 градусів.

Організаційні питання перед операцією

Кожному пацієнту перед виконанням операції необхідно вирішити низку організаційних питань:

• Ознайомитися з планом майбутнього лікування та його прогнозом.
• На підставі плану відновлення та характеру професійної діяльності узгодити на роботі строки непрацездатності.
• З’ясувати необхідність отримання листка непрацездатності (лікарняного листа).
• Ознайомити членів сім’ї та/або друзів з обсягом допомоги, яка може знадобитися в процесі лікування.

День операції — 2 день

Одразу після завершення операції ногу фіксують у шині (брейсі). Колінний суглоб обкладають пакетами з льодом. Лід прикладають на 30 хвилин із перервою 30 хвилин. Перед виконанням і наприкінці операції в порожнину колінного суглоба вводять анестезувальний препарат (маркаїн або бупівакаїн). Ці нетоксичні препарати блокують больові рецептори й дають змогу суттєво зменшити кількість медикаментів, потрібних для знеболення. Однак больова чутливість у кожної людини різна, тому при посиленні болю в колінному суглобі слід повідомити медичний персонал.

Після виведення з організму препаратів для анестезії, стабілізації загального стану та зменшення болю пацієнт може бути виписаний зі стаціонару. Зазвичай це відбувається на другу добу після операції. Слід пам’ятати, що після такої операції пацієнти не можуть самостійно керувати автомобілем, тому необхідно заздалегідь домовитися про транспортування.

Після виписки: 3–14 день після операції

Профілактика набряку та болю

• Після виписки зі стаціонару слід дотримуватися постільного режиму протягом 2 днів. У цей час потрібно перебувати в шині з підвищеним положенням ноги (нога має бути вище рівня грудної клітки).
• Пересуватися можна за потреби (для прийому їжі або гігієнічних процедур), однак увесь інший час ногу слід тримати у підвищеному положенні.
• Не опускайте ногу без потреби — це призводить до набряку колінного суглоба та гомілки.
• Якщо потрібно сидіти для виконання певної роботи, ногу слід покласти на стілець або підставку, надавши їй підвищене положення.
• Для знеболення та зменшення набряку необхідно приймати рекомендовані при виписці препарати. Якщо їх недостатньо, слід зв’язатися з лікарем.
• У міру зменшення болю та набряку можна збільшувати свою активність і проводити більше часу в сидячому положенні.
• Найефективнішим способом профілактики набряку колінного суглоба є розвантаження — при посиленні болю або набряку слід переносити більшу частину ваги тіла на милиці.

Режим навантажень, перев’язки та гігієнічні процедури

• Якщо є можливість займатися на велотренажері, це можна робити, відрегулювавши положення сидіння так, щоб пристосувати його до обсягу згинання в коліні (спочатку підняти вище). Слід застосовувати мінімальне навантаження: основні зусилля під час обертання педалей виконує здорова нога, а прооперована лише «слідує» за педаллю.
• При виписці шкірні рани заклеюють спеціальним пластиром, з яким можна приймати душ, однак його захисту недостатньо для прийому ванни. За потреби ногу слід помістити в поліетиленовий пакет.
• Рану не можна мочити до зняття швів (зазвичай на 14-й день після операції).
• Пацієнти, які проживають у регіоні Києва, повинні прийти на огляд через тиждень після операції, а для зняття швів — через 2 тижні. Пацієнтам з інших міст дозволяється зняти шви за місцем проживання та з’явитися на контрольний огляд через місяць.
• Під час виконання фізичних вправ або в спокої вдома (наприклад, у ліжку чи в кріслі) шину можна знімати. Однак під час сну та ходьби слід бути в шині протягом 4 тижнів після операції.

Щоб безпечно прийняти душ, необхідно:

1. Постелити на підлогу ванної кімнати рушник, щоб милиці не ковзали по мокрій плитці.
2. Зайти в душову кабіну в шині.
3. Розстебнути шину.
4. Прийняти душ.
5. Витерти ногу насухо.
6. Надіти шину.
7. Вийти з кабіни.

Раннє відновлення обсягу рухів

1. Відновлення розгинання.

Пасивне розгинання колінного суглоба.

• Сядьте на стілець або в крісло, п’ятку ушкодженої ноги покладіть на край стільця або крісла навпроти.
• Розслабте м’язи ноги.
• Дозвольте коліну провиснути під власною вагою до максимально можливого розгинання.

Вправу виконувати 3–4 рази на день по 10–15 хвилин.

Альтернативно можна виконувати: прогинання в коліні за допомогою згорнутого валиком рушника.

2. Пасивне згинання коліна до 90 градусів.

• Сядьте на край ліжка або столу й дозвольте коліну плавно зігнутися до кута 90 градусів.
• Можна використовувати здорову ногу для підтримки та контролю величини згинання.

На відміну від раніше описаної вправи, необхідно розігнути ногу за рахунок скорочення м’язів оперованої та здорової ноги.

Цю вправу слід виконувати 4–6 разів на день по 10 хвилин. Важливо досягти 90 градусів згинання в перші 7 днів після операції.

Зміцнення чотириголового м’яза стегна

1. Напруження чотириголового м’яза стегна без руху в колінному суглобі (ізометричне скорочення) потрібно починати одразу після операції, щойно це стане фізично можливим.

Потрібно виконувати 3 підходи по 10 скорочень 3 рази на день. Кожне скорочення м’яза слід утримувати на рахунок до 6.

Згинайте ногу в коліні, як описано у вправі 3. Досягнувши максимального згинання, візьміть рукою гомілку та додатково зігніть коліно. Утримайте 5 секунд.

Допомога рукою для збільшення згинання в коліні.

2. Підйом ноги в шині. У положенні лежачи на спині напружити чотириголовий м’яз стегна, підняти ногу на кут 45–60 градусів, утримувати на рахунок до 6. Плавно опустити ногу, обов’язково розслабити м’язи. Повторити спочатку. Виконувати 8 повторень 3 рази на день.

Щойно дозволить сила м’язів, вправу можна виконувати сидячи або стоячи.

Вправи на задню групу м’язів

Пацієнтам, яким пластику передньої хрестоподібної зв’язки виконували з трансплантата сухожиль ніжного та напівсухожилкового м’язів, слід уникати надмірного розтягнення задньої групи м’язів стегна протягом 6 тижнів після операції. Такий період потрібен для остаточного загоєння тканин у зоні забору трансплантата.

Неконтрольоване розтягнення цих м’язів відбувається при нахилі вперед і спробі підняти щось з підлоги (або надягти шкарпетки, взуття). Тому під час виконання таких рухів слід дотримуватися обережності.

13–15 дні після операції (зняття швів)

1. Контрольний огляд для зняття швів (в офісі або за місцем проживання).

Після зняття швів можна приймати душ і ванну без захисту ран пластиром або пакетом. Для поліпшення стану шкірних рубців через 3 тижні після операції рекомендовано застосовувати олійний розчин вітаміну Е. Післяопераційні рубці також необхідно захищати від потрапляння прямих сонячних променів протягом року після операції.

Повернення до роботи

Якщо ваша робота офісного типу й передбачає переважне перебування за столом, ви можете повернутися до неї через 7–10 днів після операції за умови впевненого пересування на милицях і безпечного маршруту до місця роботи.

Пацієнти, робота яких пов’язана з фізичними навантаженнями (будівельники, робітники, охоронці тощо), не повинні приступати до виконання своїх обов’язків раніше ніж через 8 тижнів (вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку).

Третій тиждень після операції

Починаючи з третього тижня рекомендовано розпочинати мобілізацію колінного суглоба з постізометричною релаксацією м’язів у комбінації з лікувальним масажем.

Лікувальний масаж колінного суглоба з мобілізацією — демонстраційне відео.

Продовжувати ізометричні скорочення чотириголового м’яза стегна, підйом ноги в шині, пасивне згинання з активним розгинанням, як було описано вище. Необхідно досягти 90–100 градусів згинання.

Розвиток м’язової сили

1. Мініприсідання.

Поставте стопи на ширину плечей, позаду поставте стійкий стілець для страховки.

Тримаючись за стіл або стіну, виконайте присідання так, ніби хочете сісти на стілець.

Присідання виконуйте до появи больових відчуттів у коліні, не торкаючись стільця, утримуйте 6 секунд, випряміться й повторіть.

Виконуйте 3 підходи по 10 повторень щодня.

2. Підйоми на носки.

Тримаючись за край стола або стіну, обережно підніміться на носки. Утримуйтеся на носках протягом 6 секунд, після чого плавно опустіть п’яти на підлогу. Виконуйте 3 підходи по 10 повторень щодня.

3. Продовжуйте використовувати шину під час ходьби.
4. Відмовлятися від милиць можна за умови відновлення нормальної ходи без кульгавості.
5. Продовжуйте заняття на велотренажері.

Сидіння на велотренажері

Сидіння слід встановити так, щоб у найнижчому положенні педалі стопа повністю контактувала з нею, а коліно було злегка зігнуте.

Використовуйте 1 рівень навантаження, зберігайте правильну поставу під час виконання вправ.

Через 5–6 тижнів після операції навантаження на тренажері можна поступово збільшувати за переносимістю. Ступінь збільшення навантаження можна контролювати за станом чотириголового м’яза стегна в кінці заняття. При правильному навантаженні в м’язі виникає відчуття «печіння».

Тривалість вправ на велотренажері потрібно поступово збільшувати з 5 до 20 хвилин.

4 тиждень після операції

У цей період слід досягти обсягу рухів у коліні від повного розгинання до 100–120 градусів згинання. Згинання слід розробляти вправою «ковзання по стіні» та/або згинанням за допомогою руки.

Продовжити ізометричні скорочення чотириголового м’яза стегна та підйом прямої ноги.

Продовжити мініприсідання та підйоми на носки.

Фітнес і тренажери

Якщо ви відвідуєте фітнес-клуб, то можете займатися на таких тренажерах:

• Велотренажер. Положення сідла має бути таким, щоб коліно не розгиналося і не згиналося надмірно. Навантаження — за переносимістю. Слід займатися 15–20 хвилин на день.
• Еліптичний тренажер (орбітрек) — 15–20 хвилин на день.
• Тренажер для жиму ногами в положенні сидячи.
• Тренажер для задньої групи м’язів стегна в положенні сидячи.

⚠️ Якщо пластика передньої хрестоподібної зв’язки виконана трансплантатом із сухожиль ніжного та напівсухожилкового м’язів, ці вправи слід починати не раніше ніж через 8–10 тижнів після операції.

Будь-які тренажери для верхньої частини тіла допускаються лише в положенні сидячи. Використання вільних ваг заборонене до 8 тижнів після операції.

Плавання: ходьба в басейні, біг підтюпцем у воді, махи прямою ногою. Не пірнати з борта, плавання без використання ніг — до 6 тижня після операції.

5–6 тиждень після операції

1. Слід досягти обсягу рухів від повного розгинання до 125 градусів згинання.
2. Продовжити мініприсідання, підйоми на носках, підйоми прямої ноги, велотренажер або еліптичний тренажер, жим ногами сидячи, згинання колін сидячи.
3. Вправи на координацію — виконуються на балансувальній дошці або балансувальній платформі.

6–12 тиждень після операції

До 6 тижня після операції обсяг рухів у колінному суглобі має бути від повного розгинання до щонайменше 135 градусів згинання.

1. Продовжити мініприсідання, підйоми на носках, підйоми прямої ноги, велотренажер або еліптичний тренажер, жим ногами сидячи, згинання колін сидячи.

2. Продовжити вправи на координацію — виконуються на балансувальній дошці або балансувальній платформі.

3. Пацієнти, яким пластику ПХЗ виконано з використанням сухожиль ніжного та/або напівсухожилкового м’яза, можуть розпочинати виконання вправ на згинання ніг у тренажері сидячи. Навантаження слід підбирати так, щоб після занять не відчувати болю в задньому відділі стегна. Таким пацієнтам заборонено використовувати тренажери для згинання ніг у положенні лежачи на животі, оскільки при цьому на задню групу м’язів стегна припадає підвищене навантаження та надмірне розтягнення, що може призвести до надриву.

4. Продовжити програму плавання. Можна плавати із залученням ніг.

5. Початок швидкої ходьби рівною місцевістю (стадіон).

6. Їзда на велосипеді рівною дорогою. Їзда пересіченою місцевістю заборонена.

12–20 тиждень після операції

1. Продовжити всі вправи 6–12 тижня.
2. Розпочати біг підтюпцем із переходом на швидший біг за переносимістю.
3. Можна починати прискорення, зигзаги, біг приставними кроками.

6 місяців після операції

Період, коли можна повертатися до спортивної діяльності.

Критерії повернення до спорту:

• Сила чотириголового м’яза стегна не менше ніж 80 % від здорової ноги.
• Сила згиначів коліна не менше ніж 80 % від здорової ноги.
• Повний обсяг рухів.
• Відсутність набряку.
• Хороша стабільність.
• Здатність тренуватися в загальній групі.