Программа реабилитации после операции на передней крестообразной связке

Предупреждение. Эта программа применима только к пациентам, находящимся под постоянным контролем специалиста.

Ежегодно миллионам пациентов по всему миру проводятся реконструкции повреждений передней крестообразной связки. Хирургическая техника пластики передней крестообразной связки является в большинстве случаев стандартной процедурой. При адекватном техническом оснащении, достаточной квалификации и добросовестности хирурга выполнение такой операции не представляет большой проблемы. Однако операция является лишь одним из «трех китов», которые обеспечивают хороший результат всего процесса восстановления после разрыва передней крестообразной связки. Двумя другими являются подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Одним из важных этапов восстановления после повреждения передней крестообразной связки является предоперационный период.

Одним из осложнений оперативного лечения разрывов передней крестообразной связки является ограничение объёма движений (контрактуры) сустава, особенно разгибания. Потеря разгибания приводит к гипотрофии четырёхглавой мышцы и постоянной боли в переднем отделе коленного сустава. Научные исследования показали, что развитие таких осложнений сильно зависит от предоперационного состояния коленного сустава. Наибольший риск развития таких осложнений возникает, если операция проводится на воспалённом коленном суставе.

Важны не сроки после получения травмы, а состояние коленного сустава на момент операции.

Поэтому для правильной подготовки к операции необходимо предпринять следующие шаги.

Обездвиживание колена (иммобилизация)

После получения травмы необходимо одеть иммобилизатор (брейс) на коленный сустав. Нагрузку на ногу следует ограничить. Это достигается с помощью костылей. Наступать на ногу необходимо с таким усилием, которое не вызывает болевых ощущений.

Противовоспалительное лечение

Для уменьшения боли и отёка следует применять ледовые компрессы на область коленного сустава на 10–15 минут 4 раза в день. Из «подручных» средств можно использовать пакет с замороженными фруктами или овощами, купленный в супермаркете.

Из медикаментов показано применение противовоспалительных средств, например аркоксия 90 мг 1 раз в сутки, при отсутствии противопоказаний к приёму этих лекарств (смотрите выдержки из инструкции, приведённые ниже). При приёме других противовоспалительных препаратов необходимо ознакомиться с инструкцией.

Восстановление объёма движений в суставе

Данные упражнения необходимо выполнять непосредственно после травмы, если позволяет общее самочувствие.

Пассивное разгибание коленного сустава.

Сядьте на стул или на кресло, пятку поврежденной ноги положите на край стула или кресла напротив .

Расслабьте мышцы ноги.

Позвольте колену провиснуть под собственным весом до максимально возможного разгибания. Необходимо следить, чтобы колено не переразгибалось.

Альтернативно можно выполнять:

Расслабьте мышцы ноги.

Позвольте колену провиснуть под собственным весом до максимально возможного разгибания. Необходимо следить, чтобы колено не переразгибалось.

Провисание колена на валике.

Разгибания в колене на краю кровати лежа на животе.

Разгибание колена лежа на животе.

Пассивное сгибание в колене.

Сядьте на высокий стул или кровать. Расслабьте мышцы ноги. Позвольте колену согнуться под собственным весом.

Сгибание колена под собственным весом.

Скольжение по стене (Скольжение по поверхности стены)

Лягте на спину. Поставьте ступню поврежденной ноги на стену перед собой. Согните колено, скользя ступней по стене.

Приложите давление здоровой ноги для усиления сгибания

Скольжение ступни по горизонтальной поверхности

Сгибайте ногу в колене, скользя пяткой по поверхности (пол или кровать). При достижении максимально возможного сгибания задержите положение на 5 секунд.

Скользя пяткой по поверхности, разогните ногу в колене до максимально возможного положения, задержите на пять секунд.

Сгибайте ногу в колене, как написано в упражнении. При достижении максимального сгибания, захватите рукой голень и дополнительно сгибайте колено. Задержите на 5 секунд.

Помощь рукой для увеличения сгибания в колене.

Критерии достаточной подготовки к операции

• Полный контроль боли (отсутствие болевых ощущений в покое и в пределах разрешённых нагрузок).
• Восстановление мышечного контроля над ногой (способность выполнять рекомендованные упражнения в рекомендованном объёме).
• Отсутствие значительной отёчности.
• Восстановление полного разгибания и сгибания в пределах 120 градусов.

Организационные вопросы перед операцией

Каждому пациенту перед выполнением операции необходимо решить ряд организационных вопросов:

• Ознакомиться с планом предстоящего лечения и его прогнозом.
• На основании плана восстановления и характера профессиональной деятельности согласовать на работе сроки нетрудоспособности.
• Выяснить необходимость получения листа нетрудоспособности (больничного листа).
• Ознакомить членов семьи и/или друзей с объёмом помощи, которая может потребоваться в процессе лечения.

День операции — 2 день

Сразу после окончания операции нога помещается в шину (брейс). Коленный сустав обкладывается пакетами со льдом. Лёд прикладывается на 30 минут с перерывом на 30 минут. Перед выполнением и в конце операции внутрь коленного сустава вводится анестезирующее средство (маркаин или бупивакаин). Эти нетоксичные препараты блокируют болевые рецепторы и позволяют значительно уменьшить количество необходимых для обезболивания медикаментов. Однако болевая чувствительность у каждого человека разная, поэтому при усилении боли в коленном суставе следует информировать медицинский персонал.

После выведения из организма препаратов для анестезии, стабилизации общего состояния и уменьшения боли, пациент может быть выписан из стационара. Обычно это происходит на вторые сутки после операции. Следует помнить, что после подобной операции пациенты не могут самостоятельно водить автомобиль, поэтому необходимо заранее договориться о транспортировке.

После выписки: 3–14 день после операции

Профилактика отёка и боли

• После выписки из стационара следует соблюдать постельный режим на протяжении 2 дней. В это время нужно находиться в шине с возвышенным положением ноги (нога должна быть выше уровня грудной клетки).
• Можно передвигаться по необходимости (для приёма пищи или гигиенических процедур), однако всё остальное время ногу следует держать в возвышенном положении.
• Не опускайте ногу без необходимости — это приводит к отёку коленного сустава и голени.
• Если необходимо сидеть для выполнения какой-либо работы, ногу следует поместить на стул или подставку, придав ей возвышенное положение.
• Для обезболивания и уменьшения отёка необходимо принимать рекомендованные при выписке препараты. Если их недостаточно, следует связаться с доктором.
• По мере уменьшения боли и отёка можно увеличивать свою активность и проводить больше времени в сидячем положении.
• Наиболее эффективным способом профилактики отёка коленного сустава является разгрузка — при усилении боли или отёка следует переносить большую часть веса тела на костыли.

Режим нагрузок, перевязки и гигиенические процедуры

• Если есть возможность заниматься на велотренажёре, это можно делать, отрегулировав положение сидения так, чтобы приспособить его к объёму сгибания в колене (сначала поднять повыше). Следует применять минимальную нагрузку: основные усилия по кручению педалей выполняются здоровой ногой, а прооперированная только «следует» за педалью.
• При выписке кожные раны заклеиваются специальным пластырем, в котором можно принимать душ, однако его защиты недостаточно для приёма ванны. При необходимости ногу следует поместить в полиэтиленовый пакет.
• Рану нельзя мочить до снятия швов (обычно на 14-й день после операции).
• Пациенты, проживающие в регионе Киева, должны прийти на осмотр через неделю после операции, а для снятия швов — через 2 недели. Иногородним пациентам разрешается снять швы по месту жительства и явиться на контрольный осмотр через месяц.
• Во время выполнения физических упражнений или в покое дома (например, в кровати или на кресле) шину можно снимать. Однако во время сна и ходьбы следует быть в шине на протяжении 4 недель после операции.

Чтобы безопасно принять душ, необходимо:

1. Постелить на пол ванной комнаты полотенце, чтобы костыли не скользили на мокрой плитке.
2. Зайти в душевую кабину в шине.
3. Расстегнуть шину.
4. Принять душ.
5. Вытереть ногу насухо.
6. Надеть шину.
7. Выйти из кабины.

Раннее восстановление объема движений

1. Восстановление разгибания.

Пассивное разгибание коленного сустава.

• Сядьте на стул или на кресло, пятку поврежденной ноги положите на край стула или кресла напротив.
• Расслабьте мышцы ноги.
• Позвольте колену провиснуть под собственным весом до максимально возможного разгибания.

Упражнение проводить 3–4 раза в день по 10–15 минут.

Альтернативно можно выполнять: прогибания в колене при помощи сложенного валиком полотенца.

2. Пассивное сгибание колена до 90 градусов.

• Сядьте на край кровати или стола и дайте колену плавно согнуться до угла 90 градусов.
• Можно использовать здоровую ногу для поддержки и контроля величины сгибания.

В отличие от ранее описанного упражнения, необходимо разогнуть ногу с помощью сокращения мышц оперированной и здоровой ноги.

Это упражнение должно выполняться 4–6 раз в день по 10 минут. Важно достичь 90 градусов сгибания в первые 7 дней после операции.

Укрепление четырехглавой мышцы

1. Напряжение четырехглавой мышцы без движения в коленном суставе (изометрическое сокращение) необходимо начинать сразу же после операции, как только это будет физически возможно.

Нужно делать 3 подхода по 10 сокращений 3 раза в день. Каждое сокращение мышцы следует удерживать на счет до 6.

Сгибайте ногу в колене, как написано в упражнении 3. При достижении максимального сгибания, захватите рукой голень и дополнительно сгибайте колено. Задержите на 5 секунд.

Помощь рукой для увеличения сгибания в колене.

2. Подъем ноги в шине. В положении лежа на спине напрячь четырехглавую мышцу, поднять ногу на угол 45–60 градусов, удерживать на счет до 6. Плавно опустить ногу, обязательно расслабить мышцы. Повторить сначала. Выполнять 8 повторений 3 раза в день.

Как только позволит сила мышц, упражнение можно выполнять сидя или стоя.

Упражнения на заднюю группу мышц

Пациентам, которым пластика передней крестообразной связки выполнялась из сухожилий нежной и полусухожильной мышц, следует избегать чрезмерного растяжения задней группы мышц бедра на протяжении 6 недель после операции. Такой период требуется для окончательного их заживления.

Неконтролируемое растяжение этих мышц происходит при наклоне вперед и попытке поднять что-либо с пола (или надеть носки, туфли). Поэтому при выполнении таких движений следует соблюдать осторожность.

13–15 дни после операции (снятие швов)

1. Контрольный осмотр для снятия швов (в офисе или по месту жительства).

После снятия швов можно принимать душ и ванну без защиты ран пластырем или пакетом. Для улучшения состояния кожных рубцов через 3 недели после операции рекомендовано применять масляный раствор витамина Е. Послеоперационные рубцы также необходимо закрывать от попадания прямых солнечных лучей на протяжении года после операции.

Возвращение к работе

Если Ваша работа офисного типа, которая требует преимущественного нахождения за столом, Вы можете возвратиться к ней через 7–10 дней после операции при условии уверенного перемещения на костылях и безопасного пути к месту работы.

Пациенты, работа которых связана с физическими нагрузками (строители, рабочие, охранники и т. п.), не должны приступать к выполнению своих обязанностей ранее 8 недель (решается индивидуально в каждом конкретном случае).

Третья неделя после операции

Начиная с третьей недели рекомендуется начинать мобилизацию коленного сустава с постизометрической релаксацией мышц в комбинации с лечебным массажем.

Лечебный массаж коленного сустава с мобилизацией — демонстрационное видео.

Продолжать изометрические сокращения четырехглавой мышцы, подъем ноги в шине, пассивное сгибание с активным разгибанием, как было описано выше. Необходимо достичь 90–100 градусов сгибания.

Развитие мышечной силы

1. Миниприседания.

Поставьте ступни на ширину плеч, поставьте сзади устойчивый стул для страховки.

Придерживаясь за стол или стенку, выполните приседания таким образом, как будто хотите присесть на стул.

Приседания выполняйте до возникновения болевых ощущений в колене, не касаясь стула, держите 6 секунд, выпрямитесь и снова повторите.

Делайте 3 подхода по 10 повторений ежедневно.

2. Подъемы на носках.

Придерживаясь за край стола или стенку, аккуратно станьте на носки. Удерживайтесь на носках в течение 6 секунд, после чего плавно поставьте пятки на пол. Делайте 3 подхода по 10 повторений ежедневно.

3. Продолжайте использовать шину при ходьбе.
4. Отказываться от костылей можно при условии возвращения нормальной ходьбы без хромоты.
5. Продолжайте занятия на велотренажере.

Сидение на велотренажере

Сидение следует установить таким образом, чтобы в самом нижнем положении педали стопа полностью соприкасалась с ней, а колено было слегка согнуто.

Использовать 1 уровень нагрузки, сохранять правильную осанку при выполнении упражнений.

Через 5–6 недель после операции нагрузку на тренажере можно постепенно увеличивать по переносимости. Степень увеличения нагрузки можно контролировать по состоянию четырехглавой мышцы бедра в конце занятия. При правильной нагрузке в мышце возникает ощущение «жжения».

Длительность упражнений на велотренажере нужно постепенно увеличивать с 5 до 20 минут.

4 неделя после операции

В этот период следует достичь объема движений в колене от полного разгибания до 100–120 градусов сгибания. Сгибание следует разрабатывать упражнением «скольжение по стене» и/или сгибание с помощью руки.

Продолжить изометрические сокращения четырехглавой мышцы и подъем прямой ноги.

Продолжить миниприседания и подъемы на носках.

Фитнес и тренажеры

Если Вы посещаете фитнес-клуб, то можете заниматься на следующих тренажерах:

• Велотренажер. Позиция седла должна быть такой, при которой колено не разгибается или не сгибается чрезмерно. Нагрузка — по переносимости. Следует заниматься 15–20 минут в день.
• Эллиптический тренажер (орбитрек) — 15–20 минут в день.
• Тренажер для жима ногами в положении сидя.
• Тренажер для задней группы мышц бедра в положении сидя.

⚠️ Если пластика передней крестообразной связки проведена трансплантатом из сухожилий нежной и полусухожильной мышц, данные упражнения следует начинать не ранее, чем через 8–10 недель после операции.

Любые тренажеры для верхней части тела допускаются только в положении сидя. Использование свободных весов запрещено до 8 недель после операции.

Плавание: ходьба в бассейне, бег трусцой в воде, махи прямой ногой. Не нырять с борта, плавание без использования ног — до 6 недели после операции.

5–6 неделя после операции

1. Следует достичь объема движений от полного разгибания до 125 градусов сгибания.
2. Продолжить миниприседы, подъем на носках, подъемы прямой ноги, велотренажер или эллиптический тренажер, жим ногами сидя, сгибание коленей сидя.
3. Упражнения на координацию — выполняются на балансировочной доске или балансировочной платформе.

6–12 неделя после операции

К 6 неделе после операции объем движений в коленном суставе должен быть от полного разгибания до не менее чем 135 градусов сгибания.

1. Продолжить миниприседания, подъем на носках, подъемы прямой ноги, велотренажер или эллиптический тренажер, жим ногами сидя, сгибание коленей сидя.

2. Продолжить упражнения на координацию — выполняются на балансировочной доске или балансировочной платформе.

3. Пациенты, у которых пластика ПКС выполнена с помощью сухожилий нежной и/или полусухожильной мышцы, могут начинать выполнение упражнений на сгибание ног в тренажере сидя. Нагрузку следует выбирать такую, чтобы после занятий не чувствовать боль в заднем отделе бедра. Таким пациентам запрещено использовать тренажёры для сгибания ног в положении лёжа на животе, так как при этом на заднюю группу мышц бедра приходится повышенная нагрузка и чрезмерное растяжение, что может привести к надрыву.

4. Продолжить программу плавания. Можно плавать с применением ног.

5. Начало быстрой ходьбы по ровной местности (стадион).

6. Езда на велосипеде по ровной дороге. Езда по пересечённой местности запрещена.

12–20 неделя после операции

1. Продолжить все упражнения 6–12 недели.
2. Начать бег трусцой с переходом на быстрый бег по переносимости.
3. Можно начинать ускорения, зигзаги, бег приставными шагами.

6 месяцев после операции

Период времени, когда можно возвращаться к спортивной деятельности.

Критерии для возвращения в спорт:

• Сила четырехглавой мышцы не менее 80 % здоровой ноги.
• Сила сгибателей колена не менее 80 % здоровой ноги.
• Полный объем движений.
• Отсутствие отека.
• Хорошая стабильность.
• Способность заниматься в общей группе.