ПКС

Реабилитация больных после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава

(ранний послеоперационный период).

Реабилитация пациентов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава – комплексный и длительный процесс, результат которого зависит от многих факторов. Восстановление после операции определяется не сроками, прошедшими после операции, а, прежде всего, состоянием оперированного колена. В ниже приведенных рекомендациях нами обобщен опыт успешного восстановления пациентов после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС).

Периоды восстановления после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава разделяются на ранний послеоперационный, функциональный (поздний послеоперационный), спортивный [3].

  1. Ранний послеоперационный период (до 4 недель после операции).

Задачи:

1)    Разработка объема движения.

2)    Уменьшение отека.

3)    Активация четырехглавой мышцы.

4)    Нормализация ходьбы.

5)    Нормализация двигательного стереотипа.

6)    Усиление мышц нижней конечности.

7)    Профилактика осложнений.

Таблица-1

Методы специальной лечебной физкультуры, физиотерапии после реконструкции передней крестообразной связки в раннем реабилитационном периоде.

Задачи Мероприятия, сроки начала* Количество, длительность Кратность в день
1. Объем движения 1.1  Разгибание (провисание)

1.2  Сгибание (в и.п. сидя или стоя)

1.3 Мобилизация надколенника вниз и вверх (через 2 недели п/о)

10мин

 

30 сек х 3 раза

х 3 раза

5

 

5

2

2. Контроль отека 2.1 Подъем + холод

2.2 Тыльное/подошвенное сгибание голеностопного сустава

2.3 Магнитотерапия (через 1 недели п/о)

2.4 Электропроцедуры (электрофорез, СМТ, диодинамик (через 2 недели п/о) )

2.5 Фонофорез с гидракартизоном (через 2 недели п/о)

10 мин

30

 

 

20 мин

 

20 мин

 

 

20 мин

5

5

 

 

1

 

1

 

 

1

3. Активация четырехглавой мышцы, подколенных мышц бедра 3.1 Напряжение, расслабление мышцы

3.2  Электростимуляция (через 2 недели п/о)

3.3  Упражнение — подъем ноги и удержание статический, динамический (через 5 дней п/о)

3.4  Упражнение – упор стопой в пол

3.5 Упражнение – “подкачка мяча”

30

 

10 мин

 

 

1 мин

 

 

х 2 раза 10

 

х 2 раза 10

5

 

1

 

 

5

 

 

5

 

5

4.Нормализация ходьбы 4.1  Стойка на обеих ногах (через 5 дней п/о)

4.2  Нагрузка весом тела 50% сразу, через 2 недели п/о — 75%, 100% к 3-4 неделе п/о

4.3 Тренировка ходьбы перед зеркалом(2 недели п/о)

1мин

 

5 мин

5

 

2

5.Нормализация двигательного стереотипа 5.1  Сход со ступеньки (3 недели п/о)

5.2  Миниприсед (3 недели п/о)

10

 

10 х 3

1

 

1

6. Усиление мышц нижней конечности 6.1  Упражнения — подъемы ноги динамические (назад, в стороны) — через 5 дней п/о

6.2  Стойка на 1 ноге (через 1 неделю п/о)6.3  Подъем на носки (через 1 неделю п/о)

10 х 3(10 х 4, 10 х 5)

 

 

1 мин х 220 х 3

1(комплекс упражнений)

* если не указаны сроки начала, делать сразу после операции, п/о – после операции

Сразу после операции целесообразно начинать упражнения на объем движения – пассивное разгибание и сгибание в коленном суставе – рисунок 1,2,3. Очень важна частота применения данных упражнений в день. Наиболее распространенной ошибкой является занятие, даже с квалифицированным инструктором, проведенное 1 раз в день. Для биологических тканей эффективность мобилизации сустава после операции составляет не менее 5 раз в день [4]. Пациента необходимо информировать, чтобы как можно чаще в день он делал подобные упражнения самостоятельно. При выполнении всех упражнений действует правило – без боли. Острой боли не должно быть, ноющая или тянущая боль, которая проходит за 30 секунд, не является опасной. Исходное положение (далее – и.п.) сидя, вытянув или свесив ноги.

1

Рисунок 1 —  Пассивное разгибание в коленном суставе (провисание).

2

Рисунок 2 —  Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя вытянув ноги).

3

Рисунок 3 —  Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя свесив ноги).

Мобилизацию надколенника вниз и вверх (рисунок 4) целесообразно начинать после снятия швов. Норма подвижности 1 см. Мобилизация надколенника вниз увеличивает сгибание, а вверх — разгибание в коленном суставе.

4

Рисунок 4 — Мобилизация надколенника вниз.

Контроль отека осуществляется как с использованием физических факторов (холод и магнитотерапия), так и с использованием подъема конечности (колено на подушке или валике, выше таза), движений тыльного/подошвенного сгибания в голеностопном суставе (таблица 1). Локализация холодового воздействия – низ надколенника, однако, не затрагивая головку малоберцовой кости (опасность неврита малоберцового нерва) [5].

До снятия швов рекомендуется использовать лед, после снятия швов холод 2-5°С (температура обычного отделения холодильника). Можно сочетать упражнения 1 и 2.

Магнитотерапия способствует уменьшению отека сустава, обладает эффектом улучшения кровообращения в месте воздействия [2].

Активация четырехглавой мышцы возможна как при произвольном ее напряжении, так и при электростимуляции. Упражнения статический и динамический подъем оперированной ноги в исходном положении (далее — и.п.) лежа на спине выполняются через 5 дней после операции (рисунок 5).

5

Рисунок 5 – Статический (динамический) подъем ноги.

Упражнение для активации подколенных мышц. В исходном положении сидя пациент поддавливает стопой в пол, при этом можно пальпировать сокращение подколенных мышц. Упражнение делается часто в день, для улучшения контроля данной мышечной группы.

Упражнение способствующее активации внутренней широкой мышцы бедра. В и.п. сидя, между коленями пациент зажимает мяч, после чего начинает напрягать/расслаблять внутренние широкие мышцы бедра.

6

Рисунок 6 – жим мяча бедрами.

7

Рисунок 7 – Недостаточная нагрузка весом тела на правую ногу при стойке на обеих ногах.

Ранняя нагрузка весом тела способствует предотвращению пателлофеморального болевого синдрома . С другой стороны, явления синовита могут усиливаться при полной нагрузке весом тела сразу после операции. Целесообразно ограничение нагрузки весом тела до 50% на протяжении 2 недель после операции, затем 75%, возврат к 100% нагрузке весом тела через 3-4 недели после операции.

При отсутствии грамотной реабилитации нарушения ходьбы (рисунок 7) сохраняются на протяжении многих месяцев после операции, поэтому необходима тренировка нормального стереотипа ходьбы. Недостаточная нагрузка на оперированную ногу при ходьбе исправляется в упражнении ходьба к зеркалу (биологическая обратная связь).

При сходе со ступеньки возможна вальгусная установка голени (рисунок 8А), а также скручивание таза с поворотом в сторону оперированной ноги. Для правильного выполнения упражнения (рисунок 8Б) необходимо преднапрячь и удерживать напряжение четырехглавой и ягодичной мышцы при сходе с небольшой ступеньки (начинать с 5 см, постепенно увеличить до 15 см). Упражнение целесообразно выполнять перед зеркалом.

А                                                                              Б

8                   9

Рисунок 8 – Упражнение сход со ступеньки.

А. Неадекватный стереотип схода со ступеньки.

Б. Корректное выполнение схода со ступеньки.

Миниприсед также выполняется перед зеркалом. Упражнение оптимально использовать для активации внутренней широкой мышцы бедра и формирования стереотипа напряжения данной мышцы при сгибании колена с весом тела (рисунок 9). Небольшой угол сгибания (30°) используется для уменьшения нагрузки на пателлофеморальный сустав [4].

10

Рисунок 9 – Миниприсед.

Для предотвращения гипотрофии мышц нижней конечности проводятся следующие упражнения: подъем ноги назад, в стороны, стойка на одной ноге, подъем на носки на обеих ногах (таблица 1).

Необходимо отметить, что комплексная программа обладает преимуществом взаимного усиления эффекта упражнений и физических факторов. Так уменьшение отека с использованием холода способствует активации четырехглавой мышцы. Сокращение мышцы, в свою очередь, способствует лучшему оттоку лимфы из оперированной конечности [5].